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Cesariana: uma epidemia desnecessária
Anemia na gravidez
Medicamentos e Gravidez
Milton Artur Ruiz

Cesariana: uma epidemia desnecessária
Milton Artur Ruiz

O Brasil é o líder mundial na prática do parto cesariano, responsável por um saldo médio de 114 óbitos maternos por cem mil bebês nascidos vivos. Realiza-se, em média, 558 mil cirurgias anuais desnecessárias, resultando num gasto inútil de R$ 84,3 milhões para o sistema público de saúde, e a ocupação desnecessária de aproximadamente 1.653 de leitos a cada dia. Esses dados foram obtidos através de relatórios anuais do SUS.

Mesmo tendo conhecimento destes dados, o governo brasileiro não tem feito nada a respeito, nem tentado reduzir o número de cesáreas, ao contrario do que ocorre em outros países.

Alguns países, como Estados Unidos, Itália e Canadá estão desenvolvendo esforços para diminuir suas taxas, também consideradas altas. Já em outros países, o número mantêm-se estabilizado. Nos Estados Unidos a alta incidência de cesarianas é considerado um problema de saúde pública, enquanto que no Brasil não há providências para controlar o problema.

Várias pesquisas realizadas por entidades diferentes demonstraram que os casos de morte em partos cesarianos chegam a representar três vezes mais dos ocorridos em partos normais.

Em virtude disto, o Conselho Federal de Medicina está promovendo uma campanha de incentivo ao parto normal, na tentativa de demonstrar os graves problemas oriundos do parto cesáreo para a saúde da mãe e do filho. Esta campanha é direcionada tanto aos médicos com à população em geral.

A campanha poderá ajudar a esclarecer sobre os mitos e as verdades a respeito do assunto, mas é necessário que os médicos também tomem consciência disso, e que o Ministério da Saúde tome uma posição, incentivando uma política pelo parto normal.

Há vários mitos e fatores socioculturais que levam a mulher e o próprio médico a optarem pela cesárea. Mas a preocupação de vários especialistas é que a decisão tomada, geralmente tem outro fator implícito, a esterilização cirúrgica. Essas prática, mesmo sendo proibida no país, é realizada disfarçadamente por meio de uma indicação inadequada de cesariana.

Para resolver este problema, é necessário quebrar esta resistência cultural, começando por uma mudança na formação do estudante de medicina, levando o médico formado a só indicar a cesariana em casos clinicamente necessários.

Além disso, deve haver uma atuação direta junto aos hospitais públicos e privados, médicos em suas clínicas particulares, que muitas vezes abusam das cesáreas por interesse financeiro ou por mera comodidade.

Percentual mundial de partos cesarianos

País

Taxa de cesarianas

Brasil

36,4%

EUA

24,7%

Canadá

19,5%

Portugal

15,8%

Dinamarca

13,1%

Suécia

11,2%

França

10,9%

Inglaterra

10,0%

Japão

8,0%

Áustria

7,5%

Fatores que contribuem para a alta taxa de cesarianas.

  • Disponibilidade de laqueadura tubária
  • Representação social, por parte da mulher de que esse tipo de parto é indolor e preserva a anatomia da vagina para as relações sexuais.
  • Falta de reembolso de anestesia para o parto normal
  • Falta de acesso da população a informação sobre os riscos das cirurgias obstétricas.
  • Percepção, por parte dos médicos, de que esse tipo de parto é mais seguro que o normal.
  • Conveniência médica, já que a cesárea é feita em pouco tempo, e pode-se até marcar hora.
  • Falta de equipamentos adequados para a monitorização fetal e materna

Tipos de parto:

  1. Cesárea: é uma intervenção cirúrgica pela incisão no corpo do útero. Deve ser realizada sempre que for mais segura para a mãe ou para o bebê do que a expulsão vaginal.
  2. Parto normal em decúbito dorsal
  3. Parto de cócoras: a mulher fica de cócoras, sentada em uma cadeira especial, que existe em muitos hospitais e maternidades. Na cadeira, a mulher fica sentada, e pode se acocorar nos momentos de fazer força para a expulsão do bebê. A cadeira dispõe de um design que facilita a acomodação da paciente, podendo se apoiar e equilibrar no momento de fazer força.

Trabalho de parto:

O trabalho de parto, em geral, é longo, levando de 8 a 12 horas, o que possibilita a mulher a manter-se calma e descansar um pouco antes de dar à luz.

É importante a mulher saber identificar a contração. Durante a gestação ocorrem contrações uterinas, identificáveis a partir do quarto mês de gestação. Estas contrações podem durar alguns minutos, ocorrendo sem qualquer ritmo, são eventuais, e são apenas de uma parte do útero, não apresentando dor alguma.

Nas últimas semanas da gravidez, estas contrações podem começar a se manifestar. E no dia do nascimento do bebê, ou até no dia anterior, elas podem ocorrer em freqüência e intensidade maiores, mas ainda sem ritmo ou dor.

Já as contrações do trabalho de parto são diferentes das cotidianas, pois elas são ritmadas e duram, cada uma entre 40 e 60 segundos. No princípio, elas podem se manifestar num intervalo de cerca de 20 ou a 30 minutos.

O trabalho de parto se inicia junto com as contrações ritmadas e a dilatação do colo do útero. Há alguns sintomas que demonstram que a mulher entrou em trabalho de parto:

  1. Perda do tampão de muco. Este tampão se localiza no colo do útero, isolando-o da vagina. Sua saída, geralmente, indica o início do trabalho de parto. O tampão é indolor e incolor, com algumas raias finas de sangue.
  2. Ruptura da bolsa d’água. Pode acontecer da bolsa romper logo no início do trabalho de parto, empurrando o tampão junto. A bolsa só se rompe quando a dilatação do colo do útero está mais avançada.
  3. Diarréia. É normal, pois há uma tendência natural para o esvaziamento do intestino.

Se a mulher sentir esses sintomas, e perceber que sua barriga está dura, é sinal de que ela terá o bebê. É preciso que ela mantenha a calma, avise o médico e vá para o hospital que ele indicar.

A mulher não deve comer nada pesado, beber água, comer frutas, iogurte, coisas leves e de fácil digestão. Procurar relaxar e descansar, pois a ela vai precisar de bastante energia para a hora do parto.

No caso da bolsa d’água romper, a mulher deve ficar atenta. Se apresentar uma cor meio amarelada ou verde, deve comunicar logo o médico, pois pode ser o indicativo de algum sofrimento do bebê. Se apresentar uma coloração mais escura, pode ser sinal de mecônio (uma substância que permanece nos intestinos do bebê, e será eliminada por ele nos dias que seguem o nascimento) na bolsa d’água, e neste caso, é prejudicial o bebê aspirá-lo, requerendo medidas urgentes.

Se durante o trabalho de parto houver sangramento intenso, trata-se de uma emergência. Pode ter ocorrido a ruptura da placenta. A mulher deve avisar o médico e ir ao hospital imediatamente.

Após o rompimento da bolsa, as contrações ficaram mais intensas e mais próximas. Pode começar a sentir um pouco de dor, como se fosse uma cólica agida e rápida. Se a bolsa não romper, não tem problema. Geralmente, ela se rompe na hora do parto, com o nascimento do bebê.

Quanto as dores do trabalho de parto, elas não são constantes. Duram o tempo das contrações, cerca de 60 segundos. A mulher pode ter intervalos de tempo sem dor, onde há alívio.

O trabalho de parto é útil e fundamental para a maturação pulmonar e psíquica do bebê. É uma necessidade para o desenvolvimento final do bebê. É melhor do que marcar uma cesárea, e fazê-lo nascer a força, deixe a natureza se encarregar disso.

 

Anemia na gravidez
Milton Artur Ruiz

A gravidez é um período no qual a mulher experimenta mudanças profundas, em diversas parte do organismo. Elas são causadas pelo crescimento do feto, que afeta as estruturas pélvicas e extra-genitais. Os principais efeitos sobre a mulher, durante a gestação, são o aumento de peso a readaptação do organismo a proteínas, açúcares, minerais e ferro.

A partir do primeiro trimestre de gravidez, o volume de sangue também vai aumentando, expandindo-se com maior rapidez no segundo trimestre e mais lentamente no final da gestação. Este processo, no entanto, é desigual: o volume líquido (plasma) é três vezes maior que o dos elementos do sangue (glóbulos vermelhos, ou hemácias; glóbulos brancos, ou leucócitos; e plaquetas).

Este desequilíbrio pode ter como consequência uma anemia, condição que pode ser definida como a presença de menor número de glóbulos vermelhos na corrente sanguínea. Já foi constatado que uma em cada três mulheres sofre tais alterações durante a gravidez, embora ainda haja discussão sobre qual seria o valor mínimo de hemácias necessário para indicar os níveis de normalidade.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera valores abaixo de 11 gramas de hemoglobina como indicativos de anemia. A hemoglobina é a proteína do interior do glóbulo vermelho e o parâmetro mais aceito para se avaliar anormalidades. Há vários autores, porém, que não concordam com esse limite, argumentando que, em situação normal, valores abaixo de 12,5 gramas também podem configurar anemia. Assim, as gestantes enquadradas nessa faixa intermediária de valores, de 1,5 grama de diferença, são consideradas portadoras da chamada ‘anemia fisiológica’, denominação que pode, no entanto, ser perigosa, porque ela pode fazer com que vários fatores de risco deixem de ser valorizados ou investigados.

Causas mais frequentes na gravidez

* Perda de sangue aguda ou crônica.
* Infecções urinárias.
* Deficiência de ferro.
* Alimentação inadequada.
* Deficiência de ácido fólico.
* Diarréias.

Causas menos frequentes

* Deficiência de vitamina B12.
* Doenças hereditárias do sangue.
* Doenças metabólicas.
* Diabetes e doenças da tireóide
* Doenças dos rins.

Alimentação da gestante

A orientação nutricional no período de gestação é de fundamental importância para o desenvolvimento normal do bebê e o bem-estar da mãe. Levando em conta os hábitos alimentares individuais, algumas recomendações gerais podem ser feitas:

- Este não é o momento de fazer regimes. As restrições dietéticas podem reduzir as calorias, mas também nutrientes importantes, causando danos ao feto.

- O ganho de peso ideal na gestação é de, aproximadamente, 12 quilos e se evidencia após o quarto mês de gestação.

- As diferenças individuais devem ser respeitadas, como tamanho do corpo, idade, atividade física e estado de saúde. Portanto, não faça comparações de peso adquirido em gestações anteriores, ou com outras mulheres. Sempre esclareça dúvidas com seu médico.

- Procure fazer uma alimentação variada e distribua as refeições com os seguintes critérios: mínimo de um litro de leite por dia (acrescentar queijos e derivados); pelo menos duas refeições ao dia, que incluam carne vermelha, peixe ou frango e ovos; mínimo de três porções diárias de frutas e vegetais; mínimo de quatro porções ao dia de pães e cereais.

- A quantidade exagerada de alimentos trará desconforto ao bebê. Procure fazer refeições frequentes em pequenas quantidades.

- Dê preferência a alimentos naturais ou congelados; os enlatados são a última opção.

- Evite alimentos como carnes cruas ou leite de fazenda sem ferver. No preparo, prefira os grelhados; vegetais, cozidos no vapor.

- Diminua as calorias inúteis (açúcar, doce, refrigerantes). Significa menos peso a perder depois do parto.

- Procure ingerir líquidos em grande quantidade e aumentar as fibras na dieta, prevenindo assim o desconforto da constipação intestinal.

- Não deixe de fazer nenhuma refeição. O bebê cresce o dia todo, todos os dias e sofre se a mãe passar fome.

- Evite comer ‘por dois’. Quantidade não significa, necessariamente, qualidade.

- O excesso de ingestão de cafeína (café, refrigerantes com cola, chá preto e mate) pode ser responsável por sinais de excitação, insônia e irritação estomacal (tudo isso é prejudicial ao bebê). Procure beber chás naturais (hortelã, erva cidreira) ou suco de frutas.

- O álcool e o fumo são contra-indicados em qualquer circunstância durante a gravidez.

Tire suas dúvidas sobre anemia e gravidez

1. Uma gestante anêmica pode prejudicar o feto?

R: A questão é controversa, pois há mulheres com anemia que dão à luz a crianças normais, mesmo nestas situações. Mas, com certeza, o prejuízo existe.

2. Com que periodicidade, durante a gestação, o médico deve realizar exames para avaliar se a gestante está com anemia?

R: Logo após o início da gestação, quando for confirmada a gravidez, o médico deve solicitar diversos exames, entre eles o hemograma, que determina se a mulher está com anemia. Ele deve ser repetido pelo menos uma vez, no terceiro trimestre de gestação. Nas gestantes com anemia, a repetição do exame deve ser mais constante. O número de vezes será determinado pelo grau de anemia e a gravidade do caso.

3. Qual deve ser a dieta básica da gestante?

R: Deve ser a mais natural possível, mas sem se afastar muito do habitual. A gestante deve consumir, principalmente, alimentos que contenham ferro, como a carne, e vegetais verdes, que tenham ácido fólico (estas verduras contêm ferro, mas ele é pouco aproveitado pelo organismo). A alimentação nesse período deve ser balanceada, abrangente e saudável.

4. Uma mulher com anemia tem problemas durante o parto?

R: Sim, podem surgir problemas decorrentes do esforço do parto e do consequente sangramento.

5. A anemia pode prejudicar a amamentação?

R: Sim, pois nesse período a mulher pode ficar com níveis de ferro ainda menores no organismo, por causa da gestação e do parto.

Colaborou o médico José Carlos Scurato Patrão.

 

Medicamentos e Gravidez
Milton Artur Ruiz

A gravidez é um momento de alegria e de tensão. Por vezes, o diagnóstico é esperado, e às vezes ele pode ser uma surpresa. O resultado, então, pode trazer momentos de tensão isto porque muitas mulheres engravidam acidentalmente ou estão na vigência de um tratamento utilizando algum tipo de medicação. Assim, o feto pode estar exposto a esses medicamentos o que causará um desconforto e preocupação durante a gravidez .

Por outro lado, há muitas mulheres que necessitam tomar medicamentos devido a algum tipo de doença e engravidam sendo que as vezes alguns destes medicamentos são incompatíveis com a gravidez.

Neste momento o papel do médico e da orientação é importante , no sentido de informar os riscos porque passa o feto e qual o procedimento que deve ocorrer em relação a suspensão ou continuidade do tratamento.

O potencial malefício que muitos medicamentos causam ao feto muitas vezes é desconhecido. É por isto que muitos remédios trazem em sua bula o seguinte enunciado: "O uso deste durante a gravidez não é recomendável, ao menos que o potencial benefício justifique o potencial risco ao feto". Ou seja , na verdade isto significa desconhecimento do potencial teratogênico do medicamento.

Atualmente antes do lançamento de um medicamento os cuidados são muitos. Com os casos de anomalias fetais pela Talidomida, responsável pela geração de mais de dez mil crianças com reduções de membros, e suspeitas de que diversos medicamentos eram teratogênicos, a segurança passou a ser mais rígida. Antes de lançar algum remédio no mercado, ocorrem estudos experimentais, que comparam as alterações observadas em animais e correlacionam os efeitos para os humanos. Existe também um controle e notificação de possíveis efeitos secundários rígido do uso de medicamentos em gestantes.

No entanto, apesar do risco existir, no passado medicamentos como os salicilatos e outros foram incriminados e até abortos terapêuticos realizados, e posteriormente se demonstrou que os mesmos eram seguros. Por isto, é que cada vez mais a orientação médica e o acompanhamento pré natal fundamental afim de que a orientação precisa e adequada seja procedida.

Informações sobre a Talidomida

No passado acreditava-se que a placenta era uma barreira que protegia o feto contra os medicamentos. Logo, comprovou-se que isto não ocorria. Na década de 60 na Alemanha e nos Estados Unidos, e depois em todo o mundo, passaram a ocorrer relatos de nascimento de bebes com malformações. Os bebês ou morriam por apresentar defeitos sérios no cérebro, rins ou coração, ou apresentavam reduções grotescas em seus membros, evento este que marcaria suas vidas para sempre. O medicamento era a Talidomida, prescrito com a finalidade de tomar a gestação mais confortável sem os efeitos colaterais de vômitos e náuseas que acompanham a gravidez .

Até a década de 60, nos Estados Unidos obrigava-se que a droga fosse segura, não causando a morte do paciente lei esta que era de 1938. Era hábito também antes da comercialização os laboratórios farmacêuticos , mesmo antes de sua liberação oficial, distribuírem uma quantidade apreciável do medicamento para médicos testarem e utilizarem o mesmo em seus pacientes. Depois dos efeitos comprovados da Talidomida, a legislação americana tornou-se mais rígida e para que houvesse liberação de um medicamento o mesmo deveria comprovar segurança e eficácia.

A Talidomida é um notório agente teratogênico desde a década de 1960. Ela é um inibidor da citocina, fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF- a ), propriedade esta que torna o medicamento particularmente interessante de atuar em moléstias que tenham este fator em grau elevado.

As doenças que possuem elevado TNF- a são: Aids, tuberculose, eritema nodoso leproso, Doença de Behcet, lúpus eritematoso sistêmico, doença enxerto contra o hospedeiro, crônica, gliomas, Síndrome de Sjögren, artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal.

Isto tem estimulado o uso da Talidomida, além do que o número crescente de indicações promissoras, fazem com que exista uma pressão para que a mesma esteja disponível. Estes dados vem causando receio de que possa ocorrer uma repetição do que ocorreu na década de 1960.

Existe uma preocupação em relação ao medicamento de que o mesmo possa ser utilizado clandestinamente, porque a população americana, principalmente os que têm menos de 45 anos desconhecem o que ocorreu e nem lembram do nome do medicamento.

As mulheres principalmente com esta idade ou abaixo são as que poderão estar sob risco, visto que as mesmas poderão estar em período gestacional ou em vias de engravidar.

Assim, o uso do medicamento nos Estados Unidos, segundo o FDA - Food and Drug Administration, que controla a liberação dos medicamentos e as companhias produtoras, pode ser liberado com um grande controle e um grande sistema de rastreamento naquele país.

A Talidomida é teratogênica. Teratogênio é a propriedade de que um agente químico (medicamento) ou físico tem de causar efeitos orgânicos, estruturais ou funcionais, sobre o feto. As manifestações teratogênicas principais podem ser restritivas ao crescimento ou morte do feto, causam câncer e/ou malformações de graus variados. Mesmo com todos os efeitos possíveis benéficos, o uso prolongado do medicamento pode causar neuropatia periférica irreversível.

Algumas drogas que causam efeitos teratogênicos no feto

Methotrexate Alterações no Sistema Nervoso Central
Ciclofastemida Alterações no Sistema Nervoso Central, e câncer secundário
Antitiroidianos Problemas endocrinológicos e de pele
Androgênico Masculinização do feto feminino
Hipoglicemiantes Hipoglicemia neonatal
Tetraciclina Anomalia nos dentes e ossos
Retinoicos Anomalias no Sistema Nervoso e Aparelho Cardiovascular
Anticoagulante oral Anomalias ósseas e cardiovascular

E no caso da necessidade de tratamento com esses medicamentos,

o que se deve fazer?

Muitas mulheres grávidas requerem um tratamento com medicamentos porque a gravidez induz a alguns infortúnios, como as náuseas e os vômitos, ou já tem um diagnostico anterior à gravidez . Ou seja tem uma doença previa As vezes requerem tratamento cirúrgico com o uso de anestesia.

Nestes casos alguns princípios devem ser considerados na opção do tratamento durante a gravidez, já que a saúde do feto deve ser considerado o ponto mais importante.

Algumas drogas antigas são consideradas seguras, com base em estudos anteriores, e sobre elas é que deve recair a escolha do tratamento. Novos medicamentos podem ser considerados seguros e até serem inócuos para os adultos , mas muitas vezes podem não ser para os fetos.

Para minimizar riscos, as doses dos medicamentos devem ser menores. Entretanto, com o aumento do peso, muitas mulheres podem precisar de uma dosagem maior. Por isso, as mulheres grávidas devem ser desencorajadas a tomar qualquer medicamento, e não tomar remédios sem antes consultar o seu médico.

Algumas drogas suspeitas de serem teratogênicas atualmente são consideradas seguras como o diazepan , contraceptivos orais, espermicidas e os salicilatos (AAS).

Os médicos devem orientar as pacientes com vida sexual ativa a respeito desse problema, e os risco de uma má formação do feto no caso de gravidez, quando estiverem sob o uso de medicamentos com potencial teratogênico. Por exemplo, uma mulher com epilepsia e que vem sendo tratada com um medicamento desde a infância deve saber que a droga é potencialmente teratogênica com riscos de má formação do feto e que por isto medidas preventivas devem ser tomadas em relação a uma possível gravidez. Assim tratamentos alternativos devem ser propostos, afim de que não ocorram efeitos danoso ao feto a criança que nascerá .

Sites relacionados:

Pregnancy Calendar - www.pregnancycalendar.com

Wmulher - www.wmulher.com.br

Center for Prenatal Diagnosis - www.cpdx.com/cpdx

The Visible Embryo - www.visembryo.ucst.edu

Referências:

  1. KAREN, G. PASTTUSZAK, A, ITO, S. "Drugs in Pregnancy", N.E.J.M 1998, 338(16):1128-1137.
  2. LENZ,W. KNAPP, K. "Die Thalidomid - Embriopathie". Dstch Med Wochenschr 1962, 87: 1232-1242.
  3. Notícias e perspectivas médicas. "A Talidomida está de volta sob rígido controle". JAMA Brasil, 1998, 2(2): 290 -292