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Cirurgia Torácica Vídeo Assistida ,nova opção de tratamento
Milton Artur Ruiz

A observação da cavidade torácica é uma técnica antiga sendo que a primeira toracoscopia descrita remonta ao ano de 1910 e foi realizada por Jacobaeus. Em relação a este autor, consta que o mesmo com a introdução de cistoscópio rudimentar ,procedeu diversas intervenções no tórax de pacientes com tuberculose com a finalidade de redução das aderências pulmonares. Em 1922 o autor realizou em mais de 100 casos biópsias , desbridamentos e drenagens de empiemas com bons resultados segundo suas publicações . Mesmo com estes dados ,o procedimento caiu no esquecimento, e por mais de 50 anos a visualização do tórax e de suas estruturas restringiram-se a cirurgias abertas e diretamente sobre os orgãos ou lesões internas .Com o desenvolvimento tecnológico , miniaturizações e equipamentos óticos de alta resolução que passaram a propiciar imagens de alta resolução , o procedimento passou a ser factível de ser incorporado na prática médica. Com o sucesso da video laparoscopia , que propiciou uma observação acurada e até procedimentos cirúrgicos menos cruentos e até com melhores resultados do que de cirurgias tradicionais , em relação ao tempo de internação e complicações secundárias as cirurgias , a indicação das video cirurgias assistidas passaram a ser uma questão de tempo e paulatinamente já vão ganhando espaço tanto para a feitura de um diagnóstico como de substituição de cirurgias tóracicas cruentas e de dificil realização.

Modernas microcameras de vídeo conectadas em fonte de luz introduzidas por uma pequena incisão no tórax propiciam uma ampla imagem ,nítida e ampliada que é jogada em monitores do tipo de televisão o que permite que toda a equipe cirurgica tenha a mesma visão que pode ser registrada e gravada em um videotape. Assim sem precisar realizar a abertura do tórax no qual cortes externos amplos comumente são realizados, a cirurgia tórácica video assistida ou VATS permite ao cirurgião realizar a intervenção guiado pela imagem que observa abrindo uma nova dimensão para os cirurgiões torácicos

O que é VATS

A Cirurgia Video Tórácica Assistida ou VATS que provem da lingua inglesa ,Vídeo-Assisted Thoracic Surgery é um procedimento dos anos 90. A sua introdução se deveu ao sucesso da video laparoscopia. Com isto grupos de cirurgias foram se formando como o da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de S.Paulo que cada vez mais tem divulgado o procedimento preconizando a sua utilização para diagnóstico e tratamento em problemas pulmonares , mediastinais e cardíacos

A formação de um cirurgião e de uma equipe deve ser cuidadosa e artesanal pois mesmos cirurgiões experientes terão de aprender principios elementares para o emprego da nova técnica. Existe a necessidade do gasto de muitas horas com a finalidade de se familiarizar com os novos equipamentos .O aprendizado deve ser progressivo ,inicialmente em caixa preta e observação no monitor de vídeo para posteriormente proceder a técnica em animais. Da mesma forma que nas operações abdominais a equipe deverá estar preparada para reverter o procedimento para cirurgia tóracica tradicional devendo para tanto o paciente estar devidamente preparado e orientado para esta possibilidade. A maioria das operações tóracicas com este método necessita não mais de 3 ou 4 incisões de não mais de 2 centímetros cada entre as costelas, por onde passam os instrumentos que permitiram a visão e o manuseio cirúrgico. O cirurgião para a realização do método obrigatoriamente deve ser um cirurgião torácico de formação e a sua equipe preparada e familiarizada com todos os equipamentos cirúrgicos de uma cirurgia convencional que deverão estar a disposição durante todo o tempo que durar a ciurgia video torácica. .

Quadro 1

Indicação da VATS

Diagnóstica e Terapêutica

Nódulo pulmonar solitário
Pneumotórax de repetição
Pneumotórax intersticiais ( Biópsia Pulmonar )
Derrames pleurais
Tumores mediastinais
Linfonodos mediastinais
derrames pericardicos ,pericardites
simpatectomias cervicais

Cirurgias avançadas

Lobectomias
Esofagectomias
Ressecção de bolhas de enfisema
Ressecção volumétrica no Enfisema pulmonar
Ligadura de canal arterial persistente
Cirurgia de revascularização miocárdica minimamente invasiva

A Video toracoscopia pode ser usada tanto para se fazer um diagnóstico como para se realizar uma cirurgia. As vezes as duas siutuações podem ser combinadas . Com o método visualiza-se de maneira ampla toda a cavidade pleural e orgãos mediatinais como o coração. Com o método obtem-se material adequado dirigido para a feitura de exames anatomo-patológicos que na maioria das vezes não são conseguidos pelos métodos tradicionais e não invasivos. As indicações do VATS são as mesmas das cirúrgias tradicionais e dentre estas encontramse principalmente doenças e problemas pulmonares.

Uma das indicações da VATS são os nódulos pulmonares solitários que na maioria das vezes são benignos mas que eventualmente podem ser de natureza maligna. O emprego do método tem sido incentivado pelo grupo de cirurgia torácica da Escola Paulista de Medicina pois ele facilita em muito o tratamento destes pacientes por permitir a biópsia de congelação, realizar o diagnóstico ainda durante o ato cirúrgico decidir quanto expansão ou não do ato cirúrgico. Nos casos de câncer de pulmão existem controvérsias em relação a VATS , havendo opiniões que preconizam sempre o emprego de cirurgias amplas com retirada do lobo pulmonar afetado e esvaziamento dos gânglios do mediastino .Outros problemas pulmonares como o pneumotórax de repetição. Atualmente o método encontra-se indicado na ressecção de bolhas de enfisema e em casos de Doença pulmonar obstrutiva crônica graves em que a cirurgia através de retirada de parte do pulmão reduz o volume do mesmo destruido e aumentado pela doença. Muitas vezes os clínicos deparam-se com imagens ao Raio X de volumes aumentados do mediastino que é a parte "oca"do meio do tórax entre os dois pulmões,e os exames normais não invasivos não caracterizam o diagnóstico.Nestes casos existe a necessidade de realizar a mediastinotomi que na prática obriga o cirurgião a abrir o tórax para a retirada de uma amostra para o exame anátomo-patológico. Nestes casos a VATS tem a sua indicação e permite tanto realizar o diagnóstico de um tumor como operá-lo .

O VATS tem sido aventado para cirurgias avançadas como as cirurgias cardiácas. Defeitos congênitos e as cirurgias de ponte safena com os avanços já estão na pauta e diversas equipes começam a desenvolver esta tecnológica que fará com que os cortes nos pacientes sejam menores , a dor e a infecção no pós operatório e tempo de internação teoricamente diminuidos.Esta cirurgia denomina-se pelo nome extenso de Cirurgia de revascularização miocárdica minimamente invasiva.

Neste ponto existe a necessidade de reflexão pois como todo novo método em medicina o entusiasmo inicial é sempre excessivo até que o tratamento determine através de estudos comparativos a real indicação do método que sem dúvida a primeira vista veio par ocupar um espaço dentro da Cirurgia do tórax.